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 訪問診療のご予約をお受けいたします。

※下記内容の申込で予約が確定する訳ではございません。
※送信内容を当院で確認後、お電話またはメールにてご連絡させて頂き、
希望予約日時をもとにご予約を確定させて頂きます。

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患者氏名
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  • せい
  • めい
介護度
既往歴
(複数回答可)
どうなさいましたか?症状、ご要望などがございましたらお書きください
診療希望内容
(複数回答可)
ご要望など
記入者名
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  • せい
  • めい
患者様との関係
電話番号
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携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、 送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『ajisai.dental.clinic@gmail.com』を設定する」 ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。

ご予約希望日時

第一希望予約日時
第二希望予約日時
第三希望予約日時

当院からのご連絡について、ご連絡の際の希望日時などがございましたらお書きください

ご希望連絡方法
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ご連絡可能なお時間
ケアマネジャー担当者名
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  • せい
  • めい
事業所名
電話番号
FAX
個人情報の取り扱いについて
アジサイデンタルクリニック(以下、「当院」といいます)では、個人情報がプライバシーに大きく関わる重要な情報であることを深く認識し、以下の方針を設けております。
・個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めること
・すべての方に安心して当院サイトの情報活用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組むこと
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特定の個人を識別することができる情報を指します。 具体的には、当該情報に含まれる氏名、生年月日、電話番号、メールアドレス等の情報であり、その他の関連する記述等も該当されます。
個人情報の保護基本方針
1.個人情報の収集、利用、提供を適切に行います
2.個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防します
3.個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します
4.個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます

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